L'aneurisma dell'aorta addominale

Sul periodico “Dal vertice della salute”, pubblicazione dell’Azienda Ospedaliera Eugenio Morelli di Sondalo, è comparso recentemente un articolo dei colleghi dr. M. Udini e dr. A. Pelliccioli, della Struttura Organizzativa di Chirurgia Vascolare. Mi è parso molto interessante e chiaro, per cui ho pensato di attingere ad esso per parlare dell’aneurisma dell’aorta. Precisamente, il titolo dell’articolo è il seguente “INNOVAZIONI TECNICHE NEL TRATTAMENTO DEGLI ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE SOTTORENALE.” L’aorta è costretta ad assorbire la forza d’urto di circa 2,5-3 miliardi di battiti cardiaci nel corso di un periodo medio della vita umana, e distribuisce 200 milioni di litri di sangue. Il carico di pressione che viene dunque esercitato sulle pareti dell’aorta, che è, come tutti sanno, un’arteria, può essere la causa di un indebolimento che, nel corso del tempo, lede, compromette il vaso stesso, sino alla finale evoluzione aneurismatica, cioè ad una dilatazione patologica e settoriale del condotto aortico. La parola “aneurisma” sta ad indicare, appunto, una dilatazione permanente di un tratto di arteria, che tuttavia rispetta strutturalmente i segmenti contigui. Normalmente, è definitiva “aneurismatica” l’aorta che mostri un diametro minimo fra i 30 e i 40 mm., con un rapporto aorta addominale sottorenale/soprarenale tra 1,5 : 1 e 2 : 1. L’AAA (aneurisma dell’aorta addominale) è un tipo di patologia che si incontra sempre più spesso, perché è aumentata l’età media della popolazione e l’incidenza degli AAA nelle autopsie va dall’1,8 al 6,6%, interessando più spesso il sesso maschile e la razza bianca. Negli Stati Uniti gli AAA sono la tredicesima causa di morte: provocano lo 0,8% di tutti i decessi. Studi scientifici effettuati in Inghilterra, Scozia e Australia hanno dimostrato che esiste una evidente tendenza di questa patologia, tuttavia non si può affermare che all’origine di tale rialzo ci sia solo il parallelo aumento dell’età media. Dal punto di vista clinico, il 75% dei pazienti non presenta sintomi al momento della diagnosi di aneurisma, e questa diagnosi di solito, si ottiene a seguito del riscontro di una massa che pulsa, avvertita dal paziente medesimo o messa in evidenza in modo occasionale, nel contesto di indagini ecografiche e radiografiche eseguite per altre malattie. Se si eccettua il paziente magro, l’esame obiettivo porta a mettere in evidenza l’aneurisma solo se quest’ultimo ha un diametro di almeno 5 centimetri.

Come fanno notare i colleghi Udini e Pelliccioli, l’accuratezza del solo esame obiettivo, nel porre la diagnosi precisa di aneurisma dell’aorta addominale, va dal 30 al 90%, e nei rimanenti casi, che potremmo definire “sintomatici”, il quadro clinico esordisce con DOLORE ADDOMINALE vago, non continuo e poco localizzato. Se c’è una veloce espansione dell’aneurisma, il sintomo “dolore” diventa importante, e dipende dalla trazione che la massa pulsante esercita sul retroperitoneo. Di solito, il dolore è EPIGASTRICO, diviene costante e si irradia posteriormente, alla schiena. La ROTTURA dell’aneurisma deve essere sospettata là dove il dolore si associ ai segni dello shock. L’aneurisma comprime le strutture vicine, e ciò provoca sintomi, quali la LOMBOSCIATALGIA, da erosione-compressione di un certo numero di vertebre, disturbi della canalizzazione intestinale, da compressione, ( in pratica, l’aumento di volume dell’aorta crea una pressione sull’intestino e il transito degli alimenti in parte assorbiti, e in parte trasformati in materiale fecale, è ostacolato), IDRONEFROSI, dovuta a compressione ureterale. Pezzetti di trombo aneurismatico possono essere causa della formazione di un embolo, con conseguente ischemia acuta degli arti inferiori (in pratica, alle gambe giunge una quantità di sangue minore - insufficiente). Si può dire che la patologia aneurismatica progredisce in modo asintomatico, generalmente, finché non si arriva alla rottura, che inevitabilmente si manifesta. La rottura dell'aneurisma può portare a morte in tempi brevissimi. Se la rottura dell’aneurisma si realizza direttamente nel cavo addominale, rapidamente si crea un quadro di shock emorragico, che procura al paziente la morte in tempi ristrettissimi. Se le strutture anatomiche vicine all’aneurisma riescono a tamponare l’emorragia, il paziente può farcela ad arrivare al medico, anche se in condizioni gravi, e con una mortalità del 50%.

Questa drammatica e pericolosa condizione è riassumibile, spiegabile attraverso l’elenco di 3 sintomi: shock, massa addominale pulsante e distensione dell’addome da emoperitoneo, cioè accumulo di sangue nel peritoneo. Qualche volta, il primo sintomo è rappresentato dal crearsi di una fistola aorto – enterica (tra aorta e intestino), causata dall’erosione, da parte dell’aneurisma, della terza porzione del duodeno, con perdita di sangue attraverso il cavo orale e le feci, il tutto accompagnato da dolore addominale e lombare. La diagnosi di AAA si basa sull’esame obiettivo e su tecniche diagnostiche per immagini, come la ECOTOMOGRAFIA, la ECO-COLOR DOPPLER, la TC, SPINALE, l’AORTOGRAFIA RADIOGRAFICA, la RISONANZA MAGNETICA e l’ANGIO-RISONANZA MAGNETICA, tecniche che permettono anche di misurare l’aneurisma. L’età cronologica non viene considerata un elemento di aumento del rischio chirurgico: il trattamento dell’AAA è solo chirurgico, e si configura nella sostituzione del tratto di aorta colpito dalla dilatazione aneurismatica con protesi sintetica. Questo intervento ha lo scopo di prevenire la rottura dell’AAA, che non è evitabile. Naturalmente, il rischio di rottura ha una proporzionalità diretta con le sue dimensioni: per aneurismi fino ai 5,9 cm. il rischio di rottura annuale è del 5%, mentre è del 6,6% circa per AAA di diametro fino a 7 cm. e sale al 9% per AAA con diametro superiore ai 7 cm. Questi dati, trasformati in percentuali assolute, diventano rispettivamente: 25,33 e 95%. Fino a non molto tempo fa, l’accesso per via chirurgica all’aorta addominale passava attraverso una grande incisione addominale. Oggi le nuove tecniche chirurgiche permettono minori complicanze e convalescenze brevi. Da 3 anni circa, presso la Struttura Organizzativa di Chirurgia Vascolare di Sondalo, sulla base della nuova “parola d’ordine della chirurgia”, che è MICROINVASITA’, c’è stato un uniformarsi alla scuola francese e tedesca, che hanno formulato la tecnica del trattamento chirurgico dell’AAA sottorenale mininvasivo, con supporto laparascopico. Ciò permette una riduzione netta delle complicanze peri- operatorie e dei tempi di ospedalizzazione e convalescenza. Dopo l’intervento, il dolore è scarso, e il paziente viene mobilitato già nella seconda giornata. Nella terza giornata il paziente mangia e nella quinta giornata è dimesso. Il paziente riprende velocemente la sua vita normale, naturalmente beneficiando di una netta riduzione dei postumi. In futuro, si spera, l’invasività del trattamento potrà essere ulteriormente ridotta. Ringrazio i colleghi, dr. M. Udini e A. Pelliccioli.