La cardiopatia coronarica

Nonostante i meravigliosi progressi conseguiti dalla cardiologia, le malattie cardiovascolari sono tuttora la prima causa di morte nel mondo occidentale. Inoltre esse rappresentano un alto costo per la collettività a causa della invalidità che spesso determinano. Il denominatore comune che sta alla base delle più frequenti e più gravi malattie cardiovascolari, come le malattie delle coronarie e lo scompenso cardiaco, è l’ATEROSCLEROSI. L’aterosclerosi è un complesso e lento processo degenerativo vascolare causato da una serie di fattori, fra cui soprattutto l’aumento persistente dei grassi nel sangue, ed in specie del colesterolo; tale processo, nel tempo, produce una sorta di intasamento dei vasi, con conseguente difficoltà e riduzione del flusso sanguigno, fino alla sua completa abolizione. A causa della loro diffusione e della loro gravità, la prevenzione e la cura delle coronaropatie e delle loro conseguenze ha costituito da anni un impegno prioritario di tutte le organizzazioni sanitarie nazionali ed internazionali, ed in verità quest’impegno prolungato e tenace ha prodotto buoni frutti: infatti si assiste in tutto il mondo ad una progressiva e significativa riduzione dell’incidenza di nuovi casi di coronaropatia  e degli indici di mortalità: tuttavia, per il prolungarsi della vita media, con conseguente aumento progressivo del numero di anziani e vecchi, le malattie coronariche nelle loro varie manifestazioni conservano tuttora un’alta prevalenza nella popolazione generale.

Contrariamente a quanto si crede, l’aterosclerosi è un processo molto lento, che inizia addirittura intorno ai vent’anni e progredisce lentamente e senza dare alcun segno di sé fino alle fasi più avanzate, quando compare l’evento caratterizzato dall’ischemia o l’infarto. La gran parte dei pazienti focalizzano la loro attenzione sulla ricerca, in genere vana, delle cause immediate che possono aver determinato un evento acuto quale l’infarto: ebbene, l’infarto è in genere la conseguenza drammatica e talora catastrofica di una malattia che è iniziata molti anni prima senza manifestarsi fino a quel momento; le cause scatenanti che in un determinato momento fanno bruscamente precipitare una situazione che si era mantenuta in equilibrio fino ad un istante prima  - quello che noi chiamiamo il MECCANISMO TRIGGER , come il grilletto di una pistola carica – sono assai variabili e non sempre identificabili; talora il fattore scatenante può essere individuato in un intenso sforzo fisico compiuto da un soggetto non allenato; a volte l’evento scatenante può identificarsi in uno stress psicologico intenso e prolungato, come conflitti o litigi nell’ambito familiare o lavorativo; talora si tratta di forti ed improvvise emozioni a contenuto sgradevole, come aggressioni, rapine, coinvolgimento in incidenti stradali….. Ma l’esatto riconoscimento di un fattore scatenante è, in generale, più l’eccezione che la regola; in realtà, nella stragrande maggioranza dei casi non si riesce ad individuare il meccanismo trigger dell’evento infartuale, e va anzi ricordato che studi ormai numerosi hanno dimostrato in maniera inconfutabile che il maggior numero di infarti si verifica nelle primissime ore del mattino, quando il paziente è in completo riposo. In conclusione, la ricerca dei fattori scatenanti l’infarto è spesso frustrante, ed illusoria la loro prevenzione; quindi nella prevenzione sia di un primo infarto che di eventuali ricadute successive, è molto più importante curare nel tempo la malattia aterosclerotica causale piuttosto che cercare di individuare ed evitare l’eventuale causa scatenante l’evento acuto.

Comunque, quello che sappiamo con certezza è che sulla base delle alterazioni coronariche prodotte nel tempo sulla parete interna dei vasi coronarici dalla malattia aterosclerotica, può bruscamente formarsi un coagulo di sangue più o meno grosso ed esteso – quello che noi chiamiamo trombo – che finisce con l’ostruire completamente il vaso ed arrestare il flusso sanguigno. L’arresto prolungato del flusso, causato dal trombo, finisce con il provocare la morte delle cellule situate intorno al vaso occluso: è esattamente questo quello che noi chiamiamo infarto. Vediamo ora qual è la differenza tra infarto ed ischemia. Intendiamo per ischemia lo stato di sofferenza del muscolo cardiaco non sufficientemente irrorato; la differenza fondamentale tra infarto ed ischemia consiste nel fatto che mentre l’infarto è una condizione stabile ed irreversibile, l’ischemia è transitoria e reversibile; ciò che determina il punto di passaggio fra ischemia ed infarto è la durata della assenza di flusso; infatti, il muscolo cardiaco, pur entrando in sofferenza, riesce a tollerare l’assenza di irrorazione per un tempo limitato (meno di 30 minuti), al di là del quale comincia ad andare in necrosi, a morire, cioè ad andare incontro ad infarto. Nella maggior parte dei casi, l’ischemia si determina quando, a fronte di una maggiore richiesta di ossigeno e materiali nutritivi, e quindi di un aumento di flusso, determinata da un’attività fisica più o meno intensa, questa richiesta non può essere soddisfatta a causa dei restringimenti (stenosi) prodotti all’interno delle arterie coronariche dalla malattia aterosclerotica: si crea così una discrepanza fra necessità di ossigeno e apporto effettivo: questa è quella condizione che viene chiamata “angina da sforzo”. La parola angina introduce il sintomo “dolore”, infatti il muscolo mal irrorato duole, richiamando così l’attenzione del paziente su una condizione di sofferenza e di rischio; sia l’ischemia che l’infarto generalmente provocano dolore anginoso, ed in genere il dolore dell’infarto è più intenso e soprattutto più prolungato.

Purtroppo, però, a complicare le cose, in una buona percentuale di casi sia l’ischemia che l’infarto possono non accompagnarsi a dolore: definiamo queste condizioni rispettivamente ischemia silente ed infarto silente. Il problema è che la prognosi, il decorso ed il rischio dell’ischemia e dell’infarto silenti non differiscono sostanzialmente dalle forme che si accompagnano a dolore; anzi, l’assenza di un campanello d’allarme come il dolore può esporre in definitiva il paziente ad un rischio maggiore. Abbiamo già appreso che l’infarto è caratterizzato dalla morte di una porzione più o meno estesa di muscolo cardiaco; ebbene, questo è un danno definitivo, perché il muscolo perso non si rigenera, e viene sostituito da un tessuto fibroso, che forma una sorta di cicatrice più o meno estesa e che non ha la proprietà tipica del tessuto muscolare, che è quella di contrarsi: ne consegue che il cuore perde una porzione più o meno estesa di tessuto contrattile e la zona cicatriziale costituisce un punto di minore resistenza, per cui nel corso dell’attività cardiaca, invece di contrarsi e ispessirsi, tende ad assottigliarsi. E’ intuitivo che le conseguenze “meccaniche” dell’infarto saranno tanto più gravi quanto più estesa è la zona assottigliata e non contrattile.

A conclusione di queste note di fisiopatologia dell’ischemia e dell’infarto, vorrei che emergessero in maniera molto chiara due messaggi di grande importanza: il primo riguarda la necessità di prevenire con tutti i mezzi possibili la malattia aterosclerotica che è causa della malattia coronarica, o quanto meno di arrestare l’evoluzione; questo vale sia nella prevenzione del primo infarto, sia, e soprattutto, per evitarne un secondo o un terzo. Il secondo messaggio riguarda l’importanza vitale del fattore tempo per quanto riguarda l’inizio delle cure all’esordio dell’infarto: avete già appreso, infatti, che il confine fra ischemia ed infarto è solo temporale, e che vi sono dei tempi, anche se ristretti, e dei mezzi, che consentono di arrestare l’evoluzione dell’ischemia in infarto. L’importanza del fattore tempo è divenuta assoluta, al giorno d’oggi, a seguito della recente introduzione nella cura dell’infarto di alcuni preziosi farmaci (i farmaci trombolitici) che, se impiegati precocemente, consentono, in un’alta percentuale di casi, di sciogliere il trombo responsabile dell’infarto e quindi di ripristinare rapidamente il flusso nella coronaria ostruita, evitando così sia l’infarto che le sue conseguenze.

 

Bibliografia: Il Cuore

Tommaso Alfieri

Edizioni  Newton.