Prevenzione controllo ed epidemiologia dell'influenza

Il Ministero della Sanità ha divulgato presso i medici una documentazione che riguarda la prevenzione e il controllo dell’influenza, con le relative raccomandazioni per la stagione 2001 – 2002. Tale documentazione è giunta a noi medici attraverso una distribuzione operata dall’ASL della provincia. L’influenza costituisce un grosso problema epidemiologico per la sua diffusione, contagiosità, la variabilità antigenica dei virus influenzali, l’esistenza di serbatoi animali e le gravi possibili complicanze. Poiché i suoi sintomi sono simili a quelli di altre malattie, il termine “ influenza ” viene spesso impropriamente attribuito ad affezioni delle prime vie aeree, di natura sia batterica che virale; ciò porta a minimizzare l’importanza di questa infezione come causa di morbosità e mortalità. Va sempre ricordato che l’influenza rappresenta ancora, in Italia, la terza causa di morte per patologia infettiva, preceduta soltanto dall’AIDS e da tubercolosi, e che nel corso di epidemie estese il tasso d’attacco dell’infezione può variare dal 5% al 30%, con conseguenti importanti ripercussioni negative sull’attività lavorativa e sulla funzionalità dei servizi di pubblica utilità, in primo luogo di quelli sanitari. 

La prevenzione dell’influenza rientra tra gli obiettivi di salute indicati dal Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 nel contesto dell’Obiettivo “ Contrastare le principali patologie ” ed oggetto di attenzione nella proposta di Piano Sanitario Nazionale per il triennio 2001-2003. Nel PSN 1998-2000 era stato proposto come traguardo operativo alle Regioni il raggiungimento di coperture vaccinali pari ad almeno il 75% nella popolazione di età superiore a 64 anni, allo scopo di ridurre l’incidenza dell’influenza nella categoria di persone maggiormente a rischio per l’insorgenza di complicazioni; a seguito di ciò la vaccinazione antinfluenzale è stata inclusa dal Piano Nazionale Vaccini 1999-2000 tra le priorità a breve termine. Nella stagione 1999-2000, cioè nel periodo ottobre 1999- settembre 2000, l’attività influenzale è stata da moderata ad intensa nell’emisfero settentrionale, con epidemie in molti paesi, mentre nell’emisfero meridionale l’attività è stata meno intensa. L’attività influenzale è cominciata generalmente tra ottobre e novembre, raggiungendo l’apice in corrispondenza dell’ultima settimana di dicembre, con leggero anticipo rispetto alla stagione precedente. Prima della fine del mese di gennaio 2000 la maggior parte dei paesi ha segnalato epidemie che sono poi continuate fino al mese di marzo. 

A partire dal mese di ottobre 2000 attività influenzale da moderata a lieve è stata segnalata un po’ ovunque nel mondo, con isolamenti di virus A e B da casi sporadici nell’emisfero meridionale mentre, in quello settentrionale, l’attività iniziata nella terza settimana di novembre è aumentata fino a raggiungere l’apice a dicembre per poi continuare fino alla fine di febbraio- inizio marzo. Focolai di influenza A sono stati segnalati dal Nord America, da Iran e Giappone in Asia, e dalla maggior parte dei paesi dell’Europa occidentale e centrale, tra cui l’Italia. Isolamenti sporadici di virus del sottotipo A sono stati segnalati anche da alcuni paesi africani, asiatici e dell’Oceania. I virus influenzali del tipo B sono stati dominanti in Canada, Portogallo, Slovenia ed hanno co-circolato con i ceppi A  negli Stati Uniti d’America, in alcuni paesi asiatici ed in gran parte dei paesi dell’Europa occidentale e centrale, tra cui l’Italia. Nell’emisfero settentrionale sono stati segnalati focolai epidemici “ fuori stagione ” (periodo maggio-settembre) sia da virus A che da virus B in persone partecipanti a crociere ed altre a viaggi turistici. Per quanto riguarda l’influenza in Italia i primi casi della stagione 2000-2001, con isolamento di ceppi appartenenti al sottotipo A (H1N1) sono stati confermati a partire dall’ultima settimana di dicembre; i ceppi isolati sono risultati essere simili a quelli già circolanti in altri paesi europei. L’attività influenzale è stata localizzata fino alla terza settimana del mese di gennaio 2001, per manifestarsi poi in forma epidemica dalla nona settimana del 2001, per declinare costantemente a partire dall’undicesima settimana (metà marzo); l’apice dell’attività epidemica è stato osservato in corrispondenza della sesta settimana del 2001. I dati forniti dal sistema di sorveglianza epidemiologica e virologica dell’influenza, attivato mediante il Protocollo operativo concordato in sede di Conferenza Permanente per i rapporti tra Stato, Regioni e Province Autonome, indicano che, nel complesso, nella stagione autunno-invernale trascorsa, l’attività dell’influenza, valutata sulla base delle segnalazioni di sindromi simil-influenzali (ILI) da parte dei medici partecipanti al sistema di sorveglianza, è stata meno intensa rispetto a quella osservata nella stagione autunno-invernale 1999-2000. In quella era stato registrato, in corrispondenza della seconda settimana del 2000, un’incidenza  di ILI pari a 13 casi per 1000 assistiti.  

Nella stagione 2001-2002, l’incidenza massima, osservata in un periodo più inoltrato dell’anno, è stata di 5,57 casi per 1000 assistiti, con un decremento di circa il 56% rispetto al picco osservato nella stagione precedente. La fascia di età maggiormente colpita è stata, come nelle passate stagioni, quella da 0 a 14 anni, in cui è stata osservata un’incidenza massima di 21,8 casi per 1000 assistiti mentre, nei soggetti di età pari o superiore a 65 anni, l’incidenza di ILI è stata nel complesso molto bassa, con valore massimo di 1,46 casi per 1000 assistiti. Nella classe di età 15-64 anni l’incidenza massima, osservata sempre nella sesta settimana del 2001, è stata di 4.74 casi per 1000 assistiti. Questi dati possono essere interpretati sia come effetto della parziale immunità derivante dalle ripetute esposizioni delle persone adulte ed anziane a ceppi virali influenzali circolanti nelle precedenti stagioni ma anche come effetto dei crescenti livelli di copertura vaccinale antinfluenzale nella parte più anziana della popolazione. Complessivamente, al 18 aprile 2001, sono stati isolati e/o identificati circa 200 ceppi virali influenzali, di cui 1 appartenente al sottotipo A (H3N2), 128 al sottotipo A (H1N1) e 14 al tipo B. Sulla base dei riscontri epidemiologici e sierologici riguardanti la circolazione di virus influenzali nella passata stagione, ottenuti grazie alla rete per la sorveglianza ed il controllo dell’influenza, che si estende in 82 paesi del mondo, ed in conformità con le raccomandazioni diramate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità per l’emisfero settentrionale, il vaccino antinfluenzale da utilizzare per la prossima campagna 2001-2002 sarà un vaccino trivalente contenente i seguenti antigeni: -antigene analogo al ceppo A/Mosca/10/99  (H3N2)  - antigene analogo al ceppo A/Nuova Caledonia/20/99   (H1N1)  - antigene analogo al ceppo B/Sichuan/379/99. Le quantità antigeniche standardizzate per ciascun ceppo vaccinale dovranno, come stabilito dal Gruppo ad hoc sulla Biotecnologia e Farmacologia della Commissione dell’Unione Europea, contenere una quantità di emoagglutinina pari a 15 microgrammi per ceppo e per dose di vaccino antinfluenzale. 

La vaccinazione rimane il mezzo migliore, in termini di costo-efficacia e costo-beneficio, per prevenire l’influenza. Anche senza considerare le ricadute di questa malattia in termini di morbilità e spesa sanitaria, all’influenza sono associate serie complicazioni, qualora si verifichino superinfezioni batteriche; essa inoltre è responsabile di un eccesso di mortalità nelle categorie di soggetti maggiormente a rischio in ragione dell’età avanzata o della preesistenza di condizioni morbose predisponenti. Il ricorso all’ospedalizzazione per il trattamento di forme influenzali, anche non complicate, in persone anziane, comporta serie ripercussioni sulla recettività dei reparti di medicina, con possibili disfunzioni operative nelle procedure di accettazione dei pazienti. La vaccinazione antinfluenzale, in particolar modo nelle persone anziane, ma anche nelle persone di tutte le età che desiderano prevenire la malattia e contribuire all’interruzione della catena epidemiologica dell’infezione, determina sostanziali riduzioni della malattia. In accordo con gli obiettivi specifici indicati dalla pianificazione sanitaria nazionale e con il perseguimento di obiettivi di riduzione della morbosità per influenza e delle sue complicanze, le categorie di soggetti cui i servizi territoriali di prevenzione dovranno offrire la vaccinazione antinfluenzale sono le seguenti: 1) soggetti al di sopra dei 64 anni, nati prima del 1.1.1938; 2) soggetti in età infantile ed adulta affetti da: a) malattie croniche debilitanti a carico dell’apparato respiratorio, circolatorio, uropoietico b) malattie degli organi emopoietici c) diabete ed altre malattie dismetaboliche d) sindromi da malassorbimento intestinale e) fibrosi cistica f) altre malattie congenite o acquisite che comportino carente produzione di anticorpi g) patologie per le quali sono programmati importanti interventi chirurgici; 3) soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo; 4) personale di assistenza o contatti familiari di soggetti ad alto rischio; 5) bambini reumatici soggetti a ripetuti episodi di patologia disreattiva che richiede prolungata somministrazione di acido acetilsalicilico e a rischio di Sindrome di Reye in caso di infezione influenzale. Poiché i vaccini antinfluenzali contengono solo virus inattivati o parti di questi, non possono essere responsabili di infezioni influenzali. Le persone vaccinate dovrebbero essere ragguagliate sul fatto che, particolarmente nella stagione fredda, infezioni respiratorie e sindromi di tipo influenzale possono essere provocate da molteplici agenti batterici e virali, nei cui confronti il vaccino antinfluenzale non può avere alcuna efficacia protettiva. 

Ferme restando le indicazioni contenute negli stampati dei singoli prodotti autorizzati in Italia, lo schema raccomandato per la vaccinazione antinfluenzale è il seguente: da 6 mesi a 35 mesi: 1/2 dose (0,25 ml) ripetuta a distanza di almeno 4 settimane per bambini che vengono vaccinati per la prima volta; da 3 anni a 12 anni: 1 dose (0,50 ml), ripetuta a distanza di almeno 4 settimane per bambini che vengono vaccinati per la prima volta; oltre 12 anni: 1 dose (0,50 ml). Poiché la maggior parte della popolazione è stata, con tutta probabilità infettata dai virus influenzali A(H3N2), A(H1N1) e B nel corso degli ultimi anni, una sola dose di vaccino antinfluenzale è sufficiente per i soggetti di tutte le età, con esclusione dell’età infantile. Per i bambini al di sotto dei 12 anni di età, mai vaccinati in precedenza, si raccomanda la somministrazione di due dosi, appropriate per l’età, di vaccino antinfluenzale a distanza di almeno quattro settimane. Il periodo ottimale per l’avvio delle campagne di vaccinazione antinfluenzale è, per la nostra situazione climatica e per l’andamento temporale mostrato dalle epidemie influenzali in Italia, quello autunnale (dalla metà di ottobre fino alla fine di novembre).  

La vaccinazione rimane comunque un efficace mezzo protettivo anche se viene effettuata in periodi successivi a quello ottimale. Il vaccino antinfluenzale va somministrato per via intramuscolare ed è raccomandata l’inoculazione nel braccio per tutti i soggetti di età superiore a 12 anni e nella faccia antero-laterale della coscia nei bambini e nei lattanti. Il vaccino antinfluenzale può essere somministrato contemporaneamente ad altri vaccini, sia pediatrici che per l’età adulta, utilizzando sedi corporee e siringhe diverse. Il vaccino antinfluenzale deve essere conservato a temperature comprese tra +2°C e +8°C, e non deve essere congelato. Il vaccino antinfluenzale non dovrebbe essere somministrato a persone con ipersensibilità alle proteine dell’uovo o ad altri componenti del vaccino, a meno di una attenta valutazione dei benefici in confronto ai possibili rischi e tenendo conto della possibilità di ricorrere, in caso di effettiva necessità, alla chemioprofilassi con agenti antivirali (amantadina). La vaccinazione antinfluenzale deve essere rinviata in caso di manifestazioni febbrili in atto. 

Affezioni minori delle prime vie aeree non controindicano in modo assoluto la somministrazione del vaccino; va tuttavia rilevato che la somministrazione del vaccino a persone con sintomi riferibili a malattie infettive potrebbe comportare problemi di interpretazione nel nesso di causalità con la vaccinazione nell’eventualità di un evento avverso: cioè se un individuo è già ammalato, ha già contratto una malattia infettiva, può essere difficile stabilire, dopo la vaccinazione, se un sintomo o una complicanza, sono dovuti alla malattia già presente o al vaccino. Persone con alterazioni dell’immunocompetenza per effetto di trattamenti immunosoppressori possono rispondere in maniera non ottimale alla vaccinazione antinfluenzale; pertanto sarebbe opportuno, quando possibile, differire la vaccinazione finché non sia trascorso almeno un mese dall’interruzione del trattamento. Il trattamento con cortisonici per uso locale o per uso sistemico a basso dosaggio non costituisce un motivo per differire la vaccinazione antinfluenzale. La condizione di sieropositività per HIV non costituisce di per se una controindicazione alla somministrazione della vaccinazione antinfluenzale. 

Nei soggetti HIV positivi con bassi valori di linfociti T CD4+, la somministrazione del vaccino potrebbe non evocare una risposta anticorpale a titoli considerati protettivi. Una seconda dose di vaccino in questi soggetti non migliora la risposta anticorpale in modo sostanziale. Nei soggetti con malattie autoimmuni il vaccino antinfluenzale va somministrato solo dopo attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio. Manifestazioni di ipersensibilità immediata, o reazioni di tipo neurologico in seguito ad una somministrazione di vaccino rappresentano controindicazione assoluta a successive dosi dello stesso vaccino; non costituisce invece controindicazione il dato anamnestico di precedenti effetti indesiderati in sede locale. Lo stato di gravidanza non costituisce controindicazione alla somministrazione del vaccino antinfluenzale; alcuni studi hanno messo in evidenza il maggior rischio di serie complicazioni in seguito all’influenza, anche in assenza di condizioni mediche predisponenti, per le donne nel terzo trimestre di gravidanza o nelle prime fasi del puerperio. I vaccini antinfluenzali sono a base di virus uccisi o subunità e non comportano quindi, in nessuna fase della gravidanza, i rischi connessi all’impiego di vaccini a base di virus viventi attenuati. In assenza di condizioni mediche predisponenti che rendano imperativa la vaccinazione antinfluenzale, questa può essere differita, per maggior sicurezza, all’inizio del terzo trimestre di gravidanza, dopo attenta valutazione del rapporto rischio beneficio da parte del medico. 

La vaccinazione antinfluenzale non è controindicata nelle donne che allattano. Gli effetti collaterali riferiti più frequentemente dopo somministrazione di vaccino antinfluenzale consistono in dolore, eritema, tumefazioni nel sito di inoculo. Altre reazioni indesiderate riferite con frequenza, soprattutto in persone mai vaccinate in precedenza, consistono in malessere generale, febbre, dolori muscolari, con esordio da 6 a 12 ore dalla somministrazione della vaccinazione, e della durata di 1 o 2 giorni. Segnalate anche reazioni allergiche del tipo ipersensibilità immediata (orticaria, angioedema, asma), soprattutto in persone con ipersensibilità nota alle proteine dell’uovo o ad altri componenti del vaccino. Sono stati riferiti, dopo vaccinazione antinfluenzale, altri eventi avversi quali trombocitopenia transitoria, nevralgie, parestesie, disordini neurologici. La correlazione causale tra la somministrazione di vaccino antinfluenzale e tali eventi non è stata dimostrata. E’ possibile l’impiego di farmaci ad azione antivirale per la profilassi ed il trattamento delle infezioni da virus influenzali. Sono disponibili farmaci antivirali appartenenti a due diverse classi, ma non tutti sono commercializzati in Italia. Amantadina e rimantadina appartengono agli Inibitori della M2, attivi esclusivamente nei confronti dei virus influenzali appartenenti al tipo A, ma soltanto la prima è commercializzata in Italia, con specifiche autorizzazioni per l’impiego per la profilassi e la terapia dell’influenza. Zanamivir ed oseltamivir appartengono agli inibitori della neuraminidasi; tali farmaci, di cui solo lo zanamivir è commercializzato in Italia, sono efficaci nei confronti sia dei virus di tipo A che di quelli del tipo B, ma sono stati autorizzati all’immissione in commercio esclusivamente per la terapia dell’influenza negli adulti e nei ragazzi di età superiore a 12 anni, che presentino sintomi tipici della malattia. Non sono stati invece autorizzati per il trattamento profilattico, anche se ne è stato segnalato un certo grado di efficacia a scopo preventivo. I farmaci antivirali in questione riducono di circa un terzo la durata dell’influenza non complicata ma, ai fini della riuscita del trattamento, questo deve essere iniziato al più presto possibile, e comunque entro due giorni dall’insorgenza dei sintomi. 

Non è stata dimostrata l’efficacia dei farmaci antivirali a base di zanamivir, così come degli altri antivirali (amantadina compresa) nella riduzione delle complicanze maggiori dell’influenza, quali le polmoniti batteriche o virali o l’esacerbazione delle patologie croniche di base, nei soggetti a rischio. E’ stata notata l’emergenza di ceppi influenzali mutanti resistenti in pazienti trattati con farmaci appartenenti ad entrambe le classi di antivirali; anche se questo non costituisce, attualmente, un problema di sanità pubblica, potrebbe diventarlo in seguito ad un uso non appropriato e su larga scala dei farmaci antivirali. Anche per tale motivo, i farmaci antivirali non sono da considerare un’alternativa alla profilassi vaccinale che, pur con la variabilità legata all’età ed alle condizioni di base del ricevente, presenta un’efficacia di circa il 70-90% e rimane il mezzo più efficace, sicuro ed economico per prevenire l’influenza e le sue complicazioni, riducendo il rischio di ospedalizzazione in percentuali variabili dal 30% al 70%. La chemioprofilassi, con amantadina, andrebbe quindi consigliata soltanto a quei soggetti ad alto rischio di complicazioni da influenza in cui la somministrazione del vaccino sia controindicata. La amantadina non interferisce con la risposta anticorpale, essa può essere consigliata anche a persone ad alto rischio di complicazioni che non abbiano ancora ricevuto il vaccino al momento dell’inizio dell’epidemia influenzale; la chemioprofilassi fornisce in questi casi una protezione passiva nel tempo necessario per la produzione di anticorpi. 

La somministrazione deve iniziare prima o immediatamente dopo l’esposizione a contagio e protrarsi per non meno di 6-7 giorni, ma non oltre. I dosaggi raccomandati sono i seguenti: bambini da 1 a 9 anni: 5 mg/kg/die fino ad un massimo di 150 mg, suddivisi in due dosi giornaliere; Bambini da 10 a 13 anni: 200 mg/die suddivisi in due dosi giornaliere (2 cpr al dì); Adulti fino a 64 anni: 200 mg/die suddivisi in due dosi giornaliere (2 cpr al dì); Adulti > 65 anni: fino ad un massimo di 100 mg/die suddivisi in due dosi giornaliere. L’impiego dell’amantadina è controindicato in caso di ipersensibilità nota al prodotto, in caso di gravidanza accertata o presunta, in caso di età inferiore a 1 anno. Nei pazienti con insufficienza renale è opportuno procedere ad una riduzione del dosaggio dell’amantadina in caso di clearance della creatinina inferiore a 50 mL/min, con sospensione immediata del trattamento in caso di manifestazioni di fenomeni di accumulo o altri eventi avversi. A causa del declino della funzione renale con il progredire dell’età, il quantitativo giornaliero di amantadina nelle persone di età superiore a 65 anni non deve superare i 100 mg. La somministrazione di amantadina deve essere accompagnata da un attento monitoraggio per l’individuazione di eventuali eventi avversi in persone con precedenti di episodi convulsivi, con insufficienza epatica, insufficienza cardiaca, ipotensione. La somministrazione contemporanea di antistaminici ed anticolinergici può aumentare l’incidenza di reazioni avverse a carico del sistema nervoso centrale. Fino al 35° mese di vita sono preferibili i prodotti che NON contengono SODIOETILMERCURIOTIOSALICILATO (TIOMERSAL). Come sottolineato nel Piano Nazionale Vaccini, i medici di famiglia, per i rapporti che mantengono da una parte con i servizi vaccinali e più in generale con il distretto vaccinale, e dall’altra con la popolazione, possono svolgere un ruolo chiave nella promozione e nell’attuazione delle campagne di vaccinazione antinfluenzale. Sarà possibile avere, per il futuro, come nella passata stagione, dati tempestivi ed affidabili sull’andamento delle epidemie influenzali, nel sito www.sanita.it/malinf/influnet